Transplantul hepatic - tehnica chirurgicala

În acest moment ficatul este scos de la gheaţă şi introdus în abdomenul primitorului. Este un moment în care de regulă se poate instala un anume grad de hipotermie. Dacă acesta se adaugă unei hipotermii deja preexistente, disecţie laborioasă în cursul hepatectomiei, hemostază prelungită în faza anhepatică, există riscul inducerii unor tulburări majore de coagulare, care, ulterior, cu greu vor mai putea fi stăpânite. De aceea echipa anestezică va trebui să ia măsuri energice de combatere a hipotermiei. Prima anastomoză efectuată este cea dintre vena cavă inferioară suprahepatică a primitorului şi vena cavă inferioară suprahepatică a donatorului.
Următoarea anastomoză este cea dintre vena cavă inferioară infrahepatică a donatorului şi vena cavă inferioară infrahepatică a primitorului. în continuare se va anastomoza vena portă, înainte de declamparea venei porte se procedează la spălarea ficatului de soluţia de prezervare (care este bogată în potasiu, expunând primitorul riscului de stop cardiac în cazul în care ajunge în circulaţia generală); pentru aceasta cei mai mulţi chirurgic preferă soluţia Ringer (cea 500 ml). Anumite echipe însă preferă spălarea cu sângele primitorului, declampând vena portă şi lăsând să se scurgă printr-o canulă introdusă în vena cavă inferioară (al cărei surjet, aşa cum menţionam, se lasă neligaturat) cea 500 ml sânge.
 Revascularizarea ficatului este un moment dificil pentru anestezist. În acest moment se poate produce aşa-numitul sindrom de reperfuzie, care se datorează pătrunderii în circulaţia sistemică a potasiului şi altor ioni din soluţia de prezervare, precum şi a produşilor toxici de metabolism acumulaţi în intestin pe timpul clampării venei porte. Anestezisul trebuie să fie pregătit pentru a face faţă unor oscilaţii tensionale de multe ori importante; este recomandabil ca acestea să fie prevenite folosind calciu, bicarbonat etc.

În continuare se va efectua anastomoza arterială, în rarele cazuri în care artera celiacă sau hepatică sunt inadecvate pentru anastomoza (ateroscleroza avansată, calibru insuficient), singura soluţie este folosirea unei grefe arteriale (în general se utilizează una din arterele iliace ale donorului) interpusă între artera aortă a primitorului şi artera celiacă a donatorului. La nivelul aortei graftul poate fi plasat fie inframezocolic (şi adus în hilul hepatic prin faţa pancreasului), fie supramezocolic, atunci când situaţia anaiomică o permite.După terminarea anastomozelor vasculare, se va trece în continuare la efectuarea anastomozei biliare. Dacă până atunci colecistul nu a fost îndepărtat, se va începe cu colecistectomia.
Anastomoza hepatico-jejunală devine necesară la bolnavii cu colangită sclerogenă la care, datorită riscului de malignizare, este nevoie de îndepărtarea coledocului distal, precum şi la cei la care, din diferite motive, coledocul distal nu este potrivit pentru o anastomoză primară. Majoritatea chirurgilor preferă să plaseze un stent la nivelul anastomozei bilio-jejunale, care este ancorat de ansa jejunală cu un fir resorbabil.