Boala de reflux gastro-esofagian

Boala de reflux gastro-esofagian (BRGE) cuprinde totalitatea simptomelor produse de refluxul conţinutului gastric în esofag. Refluxul gastro-esofagian (RGE) reprezintă fenomenul de pasaj al conţinutului gastric în esofag, fenomen fiziologic, care devine patologic când mecanismele antireflux sunt depăşite. Esofagita de reflux (ER) vizează leziunile esofagiene induse de RGE, nefiind întâlnită în toate cazurile de RGE patologic. BRGE este o entitate clinică relativ frecventă în practica clinică şi are un tablou simptomatic adesea polimorf.

Cauze de ordin fiziologic

1. Scăderea presiunii sfincterului esofagian inferior (SEI). În condiţii normale, presiunea SEI este de 20 – 25 mmHg şi nu dispare decât în momentul deglutiţiei. RGE apare fie când SEI se relaxează tranzitoriu în afara deglutiţiei, fie când presiunea bazală a SEI scade sub 6 mmHg, permiţând trecerea conţinutului gastric în esofag. Presiunea SEI poate fi redusă de factori medicamentoşi (anticolinergice, aminofilină, nitriţi, benzodiazepine, blocanţi ai canalelor de calciu), alimentari (ciocolată, grăsimi, ceapă, citrice, suc  de roşii, produse mentolate), cafeaua (prin derivaţi xantinici), fumatul, alcoolul (creşte şi secreţia gastrică acidă),

2. Scăderea motilităţii gastrice cu întârzierea golirii gastrice.

3. Afectarea clearance-ului esofagian de conţinutul gastric acid refluat.Acest clearance împreună cu saliva înghiţită au rol de a tampona acidul refluat.

Cauze de ordin mecanic

1. Hernia hiatală. Produce o scădere a tonusului SEI care favorizează  refluxul.

2. Creşterea presiunii intraabdominale. Duce la lărgirea hiatusului diafragmatic, explicând apariţia RGE la gravide, obezi, pacienţi cu tumori abdominale gigante sau ascită.

3. Lărgirea unghiului His. Acest unghi dintre esofag şi stomac este de obicei foarte ascuţit, având rolul unei supape la intrarea în stomac. La obezi el se lărgeşte şi îşi pierde rolul fiziologic.

4. Relaxarea pensei diafragmatice. Această pensă este formată de diafragmul crural, fiind canalul muscular prin care esofagul trece din torace în abdomen. Relaxarea se produce când creşte presiunea intraabdominală (vezi 2) sau volumul cavităţii toracice (emfizem).

5. Sclerodermia. Tulburările motorii esofagiene se datoresc proceselor de

fibroză şi atrofie a musculaturii netede, aşa-zisul “esofag de sticlă”.

Tabloul clinic

Este relativ tipic, traducându-se prin regurgitaţii acide sau pirozis cu caracter continuu sau discontinuu. Simptomele pot fi doar ocazionale, dar uneori cvasipermanente.

Durerea retrosternală sau disfagia sunt destul de rare. Prezenţa acestor două ultime simptome trebuie să ne facă să ne gândim eventual la o patologie mai severă. Mai rar, în formele atipice, simptomele pot mima o patologie cardiacă cu durere de tip anginos sau declanşarea unor crize astmatice.

Pirozisul este senzaţia de arsură retrosternală ce urcă spre gât. Este accentuat de manevre ce cresc presiunea intraabdominală (aplecarea înainte, ridicarea de greutăţi, culcare imediat după masă), fiind însoţit uneori şi de regurgitaţii acide. Dacă incompetenţa SEI este majoră, se pot regurgita şi alimente.

Durerea retrosternală pune deseori probleme de diagnostic diferenţial cu patologia cardiacă. Poate apărea izolat, neînsoţind pirozisul, predominant la ingestia de alimente iritante. Odinofagia (deglutiţia dureroasă) apare în cazul contracţiei spastice a SEI. Disfagia – deglutiţia dificilă.

Simptomele respiratorii (sufocare, dispnee nocturnă, crize de astm) sau ORL (laringită, parestezii faringiene, disfonie) sunt datorate regurgitaţiei conţinutului acid refluat şi al aspiraţiei.

Explorări paraclinice

Investigaţiile necesare pentru evaluarea refluxului gastroesofagian vor cuprinde: esogastroscopia, bariu pasaj, ph-metria şi manometria esofagiană. Pe care din aceste teste să le facem şi când? În încercarea de a nu fi prea invazivi, dar dorind să nu scăpăm leziuni grave, este destul de  dificil a decide mijloacele de diagnostic.

Endoscopia digestivă superioară. În prezenţa unor simptome esofagiene supărătoare, persistente (dar mai ales când avem durerea sau disfagia), se va efectua eso-gastroscopia. Ea va releva eventualele leziuni esofagiene (esofagita, stenoza) sau le va exclude. Va pune în evidenţă totodată o leziune gastroduodenală asociată sau chiar cauzatoare de simptome. Prezenţa unei hernii hiatale poate fi evidenţiată. Tot prin endoscopie o leziune descoperită poate fi biopsiată (punerea în evidenţă a unui epiteliu Barrett). Consecinţa cea mai tipică a refluxului gastroesofagian este esofagita de reflux care reprezintă o lezare (denudare) a mucoasei esofagiene, sub efectul refluxului acid sau alcalin. Ph-metria esofagiană cu o durată de 24 de ore (de obicei ambulatorie), este foarte utilă pentru a descoperi durata refluxului, timpul petrecut de esofagul inferior la un pH sub 4 (acid). Foloseşte totodată la  corelarea dintre simptomele clinice şi pH-ul acid, sau corelează simptomele  atipice (dureri presternale, crize astmatice) cu refluxul. Impedimentele sunt legate de preţul aparatului şi de accesibilitatea lui destul de redusă. Manometria esofagiană cuplată de obicei cu ph-metria esofagiană permite decelarea fină a tulburărilor motorii esofagiene şi eventual cuplarea lor cu simptomele clinice. Bariu pasajul este o metodă mai veche, cu o utilitate discutabilă în această afecţiune, poate evidenţia tulburările motorii esofagiene (acalazia, spasmul difuz esofagian), o eventuală stenoză esofagiană, o hernie hiatală (în poziţie Trendelenburg). Evidenţierea leziunilor de esofagită nu este posibilă, deci examinarea are valoare limitată. Alte teste mai rar folosite sunt scintigrafia esofagiană (pentru tulburări motorii esofagiene) sau testul Berstein (perfuzie acidă esofagiană cu HCl N/10, care va reproduce simptomele de reflux).

Tratament

A. Igieno-dietetic. O mare parte din cazuri se rezolva prin măsuri dietetice susţinute. Aceste măsuri ar fi:

- restricţii dietare: evitarea unor mese voluminoase, evitarea alimentelor ce scad presiunea SEI: cafea, ciocolată, băuturi carbogazoase, produse mentolate, grăsimi, alcool sau a alimentelor ce cresc secreţia acidă: suc de portocale, băuturi carbogazoase, vin alb, alimente acide;

 - evitarea fumatului. Se crede că fumatul creşte secreţia acidă şi scade presiunea SEI;

- evitarea culcării cu stomacul plin sau a unor poziţii aplecate imediat după masă;

- persoanele obeze vor fi sfătuite să slăbească (presa abdominală);

- evitarea medicamentelor ce scad presiunea SEI: nifedipina, nitraţii, eufilina, cofeina şi parasimpaticoliticele. De asemeni există studii care sugerează că AINS şi aspirina sunt asociate cu leziuni esofagiene, putând determina esofagită şi chiar stricturi esofagiene.

B. Medicamentos. Are 2 tipuri de medicamente:

1. Antisecretor. Acest tratament scade secreţia acidă. Cele două mari grupe de antisecretorii sunt:

- Blocanţii H2 histaminici : Ranitidina 2x150 mg/zi, Famotidina 40 mg/zi, Nizatidina (Axid) 2x150mg/zi. Blocanţii H2 pot fi utilizaţi pe o perioadă de 4 – 8 săptămâni sau chiar mai mult, ca tratament de întreţinere. 

- Blocanţii pompei de protoni (inhibitori ai pompei de protoni –IPP). Sunt cei mai potenţi antisecretori, fiind rezervaţi cazurilor mai severe sau cu simptome importante. Astăzi se cunosc 5 tipuri de blocanţi de pompă de protoni: Omeprazol (Losec, Omeran, Ultop, Antra, Omez) 2x20 mg/zi, pantoprazol (Controloc) 40 mg/zi, lanzoprazol (Lanzop, Lanzap) 30 mg/zi, Rabeprazol 20mg/zi, esomeprazol (Nexium) 40mg/zi. Durata tratamentului este de 4 – 8 săptămâni sau câteva luni pentru întreţinere. Toate aceste 5 tipuri de IPP au o eficienţă comparabilă. In tratamentul bolii de reflux există 2 strategii : „step down” şi „step up”. Strategia „step down” înseamnă începerea terapiei cu o doză mai mare de IPP ( de ex.40 mg omeprazol/zi ), care ulterior în caz de răspuns favorabil se poate injumătăţii sau se poate trece la blocanţi H2 histaminici. Strategia „step up” înseamnă începerea terapiei cu blocanţi H2 histaminici, iar în caz de insucces se trece la doze progresive de IPP (20 mg, apoi 40 mg omeprazol/zi). Consensul european de la Genval (Belgia) recomandă strategia „step down”.

2. Prokinetic. În aceasta categorie intră:

- clasicul Metoclopramid, administrat 3x1tb (10 mg) cu 30 de minute înainte de masă. Efectul este de creştere a tonusului SEI; de asemeni, creşte clearence-ul esofagian şi viteza de golire gastrică.

- Domperidonul (Motilium) are efect pe SEI şi pe kinetica gastrică. Nu dă fenomene extrapiramidale. Acest prokinetic se preferă Metoclopramidului, având efecte adverse reduse.

- Cisapridul (Coordinax) acţionează pe SEI, pe motilitatea esofagiană, pe golirea gastrică şi pe coordonarea antroduodenală, reducând refluxul duodenogastric. Doza este de 10 mg de 3 ori/zi. Ultimul, este cel mai eficient prokinetic, dar are efect aritmogen cardiac şi în numeroase ţări a fost scos din practica clinică (SUA,

Anglia).

3. Antiacide. Medicaţia cu efect neutralizant direct: Maalox, Novalox,

Rennie, Dicarbocalm, care conţin săruri de magneziu şi aluminiu; bolnavii le consumă în caz de simptome, pe care le fac să dispară imediat. Ele au doar un efect simptomatic, de moment, nevindecând

leziunile de esofagită. Un preparat interesant din această grupă este alginatul de sodiu (Gaviscon, Nicolen), care formează un strat protector la nivelul mucoasei eso-gastrice.

4. Protectoare ale mucoasei. Sucralfat – este o sucroză polisulfată de aluminiu, ce leagă acizii biliari şi pepsina şi stimulează secreţia gastrică de prostaglandină şi a factorului epidermal de creştere, favorizând astfel cicatrizarea epitelială. Este uneori indicat în esofagită. Strategia tratamentului este de începere, în general, în caz de reflux acid, cu o medicaţie antisecretorie. In caz de insucces, se adaugă şi un prokinetic. Dacă bolnavii acuză reflux biliar, terapia va fi prokinetică.