Examenul clinic pentru varice

         Anamneza poate furniza informaţii legate de anumite simptome: durerea la ortostatism, tensiunea din gambă, senzaţia de picior greu, oboseala membrelor inferioare şi edemele mai accentuate la sfârşitul zilei. frecvent durerile sunt agravate de modificările hormonale.

Caracteristic aceste simptome se ameliorează prin compresia progresivă, gradată cu ciorap elastic sau prin ridicarea membrului deasupra nivelului cordului în clinostatism. Dacă ameliorarea nu apare, atunci ele sunt determinate de alte boli (artroze, hernii de disc, sindrom de ischemie cronică periferică). Absenţa varicelor la examenul obiectiv nu infirmă natura venoasă a durerilor. Alţi pacienţi sunt afectaţi în primul rând de aspectul inestetic al dilataţiilor venoase.

         Antecedentele heredocolaterale sunt importante la pacienţii cu varice ale membrelor inferioare, maladia fiind regăsită de regulă la membrii familiei. Din antecedentele patologice interesează : flebitele superficiale sau profunde şi emboliile pulmonare. Uneori tromboza venoasă profundă nu a fost diagnosticată ca atare dar poate fi identificată anamnestic, fiind corelată de obicei cu un traumatism , fractură, intervenţie chirurgicală, naştere etc.

Tratamentele anterioare ale afecţiunilor venoase sau cutanate trebuie trecute în revistă şi analizate.

Uneori edemul este pe prim plan situaţie în care există cu siguranţă o insuficienţă a axului profund sau o obstrucţie a acestuia. Trebuie diferenţiată durerea venoasă de cea arterială întrucât aplicarea bandajului elastic în bolile arteriale poate duce la leziuni tisulare grave prin accentuarea ischemiei.

Examenul obiectiv se face cu pacientul în ortostatism. Inspecţia permite evidenţierea dilataţiilor varicoase iar distribuţia acestora permite identificarea zonelor de reflux. Acestea vor fi confirmate prin palpare şi proba garoului. Venectaziile subţiri pe faţa medială a labei piciorului sugerează insuficienţa unei perforante din regiunea distală a gambei. Varicele de pe faţa internă a coapsei denotă o insuficienţă a crosei safenei mari. Varicele de pe faţa posterioară a genunchiului trebuie atent evaluate pentru a stabili dacă sunt determinate de sistemul safenei mari sau mici întrucât joncţiunea dintre safena mică şi poplitee este variabilă.

Aspectul varicelor îmbracă mai multe forme: vene tortuoase, saculaţii venoase (apar imediat sub o valvă venoasă incompetentă), vene negricioase – aspect dat de aderenţa varicelor la pielea supraiacentă.

Proba Sicard sau impulsul la tuse semnifică absenţa valvelor venoase competente între abdomen şi locul unde se percepe acest impuls. Refluxul poate fi obiectivat şi la inspecţie sub forma unei bombări care apare de obicei la crosa safenei mari în timpul tusei sau manevrei Valsalva.

Proba Schwartz constă în evidenţierea prin percuţie a insuficienţei valvelor axiale pe un segment de venă. Se percepe unda pulsatilă propagată retrograd datorită insuficienţelor valvulare.

Proba garoului (Trendelenburg) are ca scop evidenţierea refluxului la nivelul ostiumului venei safene mari. Se aşează pacientul în decubit dorsal şi se goleşte sistemul safen intern prin ridicarea membrului inferior examinat. Se plasează un garou imediat inferior faţă de crosa safenei interne şi se ridică pacientul în picioare. Dacă sistemul venos superficial rămâne gol sau se umple lent de jos în sus înseamnă că ne există insuficienţe ale perforantelor sub garou. Dacă venele se umplu brusc de sus în jos există o perforantă insuficientă, care permite refluxul din sistemul profund. Dacă varicele se umplu brusc de sus în jos după ridicarea garoului insuficienţa valvei ostiale a safenei este dovedită.

Proba celor trei garouri permite explorarea concomitentă a circulaţiei venoase profunde şi superficiale. Pacientul este în decubit dorsal cu membrul inferior ridicat la verticală. În această poziţie se aplică trei garouri: primul la nivelul crosei venei safene interne, al doilea deasupra genunchiului şi al treilea sub genunchi la nivelul crosei venei safene externe. Garourile nu trebuie să jeneze circulaţia prin sistemul venos profund. Bolnavul este solicitat să treacă repede în ortostatism şi se urmăresc modificările care apar.

Dacă varicele se umplu cu cele trei garouri pe loc există un reflux din sitemul venos profund prin perforante insuficiente. Reumplerea retrogradă a safenei mici după suprimarea garoului de sub genunchi denotă insuficienţa ostială a safenei externe. Dacă varicele se umplu numai după suprimarea şi a garoului de deasupra genunchiului înseamnă că există o insuficienţă a perforantelor din treimea distală a coapsei. Dacă numai suprimarea primului garou duce la umplerea retrogradă a varicelor înseamnă că insuficienţa este la nivelul crosei venei safene mari.

        Proba Perthes demonstrează incompetenţa valvelor axiale ale unei vene superficiale şi eficienţa sistemului venos profund. Pacientul se află în decubit dorsal cu membrul inferior elevat. Se aplică un garou la baza triunghiului Scarpa şi un bandaj elastic de la nivelul degetelor până în treimea proximală a coapsei. Ambele sunt strânse astfel încât să nu jeneze circulaţia sanguină în sistemul venos profund. Bolnavul este solicitat să se ridice şi să se deplaseze. Dacă acuză durere înseamnă că sistemul venos profund nu este permeabil.

          Proba Pratt demonstrează insuficienţa venelor perforante. Se procedează iniţial ca la proba Perthes. Se invită pacientul să se ridice în ortostatism după care începem să desfacem faşa. Dacă varicele se reumplu pe măsură ce faşa este desfăcută înseamnă că există reflux din sistemul venos profund spre cel superficial prin perforante insuficiente.

       Există situaţii în care examenul fizic este insuficient pentru stabilirea diagnosticului (pacienţi obezi, pacienţi operaţi de varice, pacienţi cu tulburări trofice importante). În aceste situaţii sunt necesare explorări paraclinice: doppler şi flebografia.